Associazione Urologi Italiani (Auro.it) – XXI Congresso Nazionale

Associazione Urologi Italiani (Auro.it) – XXI Congresso Nazionale –

Roma, 4 – 6 giugno 2014

“Si tratta della più grande rivoluzione nella terapia della disfunzione erettile dall’introduzione del Viagra”   “I maschi possono finalmente sperare di guarire dalla disfunzione erettile (DE) e ritornare ad avere una attività sessuale soddisfacente e spontanea senza dover utilizzare alcun farmaco”

Al XXI Congresso dell’Associazione Urologi Italiani, Antonio Casarico e Paolo Puppo hanno presentato i risultati del loro studio che ha utilizzato le Onde d’urto lineari a bassa intensità (LISW), una nuova terapia per la disfunzione erettile a genesi vascolare.

Lo studio sperimentale presentato                                                                                                                                                    Lo studio ha utilizzato una nuova apparecchiatura (‘RENOVA’, Initia Ltd, Israel) per la somministrazione di onde d’urto lineari a bassa intensità ai corpi cavernosi del pene di 25 pazienti affetti da DE a genesi vascolare. I pazienti avevano  nel 76% dei casi una risposta (completa o parziale) oppure assente (24%) agli inibitori delle fosfodiesterasi di tipo 5 (sildenafil, tadalafil, vardenafil) e vennero trattati ambulatoriamente. Tutti I pazienti soffrivano di DE a genesi vascolare la cui gravità era variabile da lieve a severa.                  L’età dei pazienti variava dai 45 ai 74 anni e la durata della loro disfunzione erettile era variante tra 1 e 20 anni (in media 4,8 anni). Il 52% fumava, il 26% era diabetico, 58% aveva alti livelli di colesterolo, 37% aveva una malattia cardiovascolare e 47% era iperteso. Vennero praticate 4 sessioni di terapia, 1 volta la settimana, applicando le onde d’urto a  tutte le aree del pene. Il trattamento è totalmente indolore e, perciò, non fu necessaria alcuna forma di anestesia.I pazienti vennero seguiti per 6 mesi. Ottennero un risultato positivo 40% dei pazienti gravi (che non rispondevano ai farmaci orali) e 78% di chi rispondeva. Particolarmente degno di nota è il fatto che il 42.8% di chi rispondeva ai farmaci orali smise di usarli e l’83% ottenne una risposta positiva in tutti i questionari di valutazione utilizzati. La percentuale generale di successo fu del 70%. Nessun paziente riferì dolore durante il trattamento e non si verificarono eventi avversi di alcun genere.

Rationale per la terapia con onde d’urto nella Disfunzione Erettile                                                                                  L’uso delle onde d’urto a bassa intensità per il trattamento delle DE ha le sue origini nelle ricerche eseguite negli anni ’90 da Young e Dyson che scoprirono l’uso degli ultrasuoni ed il loro effetto nell’incrementare l’angiogenesi aumentando l’espressione del fattore di crescita vascolare endoteliale (VEFG) [Vardi et al. 2012; Young and Dyson, 1990].

I risultati della sperimentazione hanno fornito l’evidenza che la LISWT provoca un microtrauma cellulare che a sua volta stimola la liberazione di fattori di crescita vascolare e la conseguente neovascolarizzazione del tessuto trattato. La terapia con onde d’urto è stata studiata ed utilizzata in molti campi della medicina. Le onde d’urto ad alta intensità sono usate per la frantumazione dei calcoli in virtù della loro natura distruttiva meccanica focalizzata. Le onde a media intensità, grazie alle proprietà antiinfiammatorie, sono utilizzate per curare una vasta schiera di condizioni ortopediche come fratture scomposte, tendiniti e borsiti. D’altra parte le onde d’urto a bassa intensità, che hanno un decimo dell’intensità necessaria a frantumare I calcoli renali, hanno proprietà angiogenetiche e sono, perciò, usate nel trattamento delle ferite croniche, delle neuropatie periferiche e per la neovascolarizzazione del miocardio. La LISW  è utilizzata sempre di più per indurre la rigenerazione dei piccoli vasi coronarici in pazienti che soffrono di angina e non sono adatti alla chirurgia coronarica o all’angioplastica. Se la terapia può migliorare la vascolarizzazione del cuore può essere efficace anche per il pene. Infatti l’80% dei casi di disfunzione erettile hanno una causa vascolare.

Gli studi sugli animali da esperimento dimostrano che il meccanismo delle onde d’urto lineari a bassa intensità sulla disfunzione erettile è correlato all’aumentata espressione del  VEGF, ed alla quantità di di muscolatura liscia ed endotelio ottenuta tramite il reclutamento di cellule staminali mesenchimali endogene. [Qiu et al. 2013].

Recentemente Liu ha pubblicato un lavoro sugli effetti di differenti dosi di onde d’urto a bassa energia sulla DE di ratti diabetici dimostrando che nel corpo cavernoso degli animali aumentava il contenuto di muscolo liscio ed endotelio, veniva sopraregolato il VEFG, il fattore di von Willebrand (vWF), la alfa actino muscolare liscia (α-SMA) e la NO sintetasi neuronale. [Liu et al. 2013].

Nel 2010 uno studio pilota di Vardi studiò l’uso della LISW in pazienti con DE che rispondevano favorevolmente all’uso di farmaci orali (PDE5-i). Gli ottimi risultati positivi  dei punteggi sintomatologici, della durata delle erezioni e della rigidità peniena riscontrati ad 1 mese vennero confermati al controllo a 6 mesi dimostrando le potenziali applicazioni delle onde d’urto ai corpi cavernosi del pene per migliorare l’emodinamica cavernosa. [Vardi et al. 2010]. I riscontri del lavoro indicarono che la terapia con shock waves a bassa intensità era in grado di convertire la maggioranza dei pazienti che non rispondevano alla terapia orale con inibitori delle fosfodiesterasi tipo-5 in responsivi. Grazie a ciò maschi che non avevano più la possibilità di avere un’attività sessuale erano in grado di ottenere la penetrazione vaginale ed un rapporto sessuale completo e soddisfacente.Inoltre è da sottolineare che i pazienti diabetici inseriti nello studio, che sono notoriamente molto difficili da curare, ottenevano un miglioramento significativo della loro funzione erettiva.

Nel 2012 Vardi pubblicò il primo studio randomizzato e controllato con un falso trattamento che dimostrò gli effetti clinici e fisiologici positivi delle onde d’urto a bassa intensità sulla DE. 67 soggetti vennero randomizzati a ricevere 12 sessioni di LISW oppure un falso trattamento. Venne dimostrato un incremento del punteggio sintomatologico, l’aumento del flusso arterioso penieno ed il raggiungimento di una rigidità peniena sufficiente in soggetti che precedentemente erano incapaci di ottenere la penetrazione vaginale.  I risultati del primo studio randomizzato e controllato dimostrarono che l’applicazione del dispositivo direttamente sul pene ha un effetto significativo sul meccanismo erettivo e sulla emodinamica peniena se confrontato con il trattamento falso.  [Vardi et al. 2012].

La rivoluzione della terapia ad onde d’urto

Le terapie non chirurgiche attuali della DE consistono principalmente nei farmaci orali (inibitori delle fosfodiesterasi di tipo 5 e/o nell’iniezione nei corpi cavernosi del pene di vasodilatatori: sono molto efficaci e ragionevolmente sicure, con rari effetti collaterali indesiderati. Tutte condividono alcuni inconvenienti maggiori: essi non modificano la fisiopatologia del meccanismo erettivo, devono essere assunte generalmente a richiesta , prima dell’interazione sessuale, ed il loro effetto è limitato nel tempo. Sono una terapia sintomatica e comportano, a volte, effetti collaterali spiacevoli e, conseguentemente, una scarsa aderenza alla terapia. Queste limitazioni sono esaltate dal fatto che la terapia è diretta verso una funzione biologica strettamente connessa alla sfera del piacere piuttosto che ad una malattia che metta in pericolo la vita. Malgrado la loro somministrazione giornaliera (invece che a richiesta), risolva alcuni di questi problemi, tuttavia non modifica la fisiopatologia del processo erettivo. Inoltre è molto limitata l’evidenza che il loro effetto sul tessuto erettile sia di lunga durata.                                                                 Attualmente solo a pochi maschi con DE può essere offerta una terapia che sia in grado di rigenerare la funzione erettiva spontanea. Ciò può accadere solo per coloro che possono beneficiare della modificazione degli stili di vita o di protocolli farmacologici, per chi può essere curato per importanti disordini ormonali o per coloro la cui disfunzione a genesi vascolare può trarre beneficio dalla chirurgia microvascolare. La maggioranza dei pazienti con DE deve confidare sulla propria terapia per mantenere la funzione sessuale.

Gli studi sino ad ora eseguiti hanno dimostrato che le onde d’urto a bassa intensità (LISW) possono aiutare i maschi con disfunzione erettile che rispondono ai farmaci orali. Il trattamento, che viene applicato direttamente al tessuto dei corpi cavernosi del pene, esercita un reale effetto fisiologico sul meccanismo dell’erezione. Inoltre la terapia con onde d’urto a bassa intensità può aiutare anche i maschi che soffrono  di disfunzione erettile talmente grave da non consentire la risposta alla terapia con I farmaci orali .

E’ un obiettivo medico irraggiungibile, con i farmaci di cui disponiamo, fornire ai pazienti con DE una terapia che sia riabilitativa o persino guaritiva e che consenta loro di riottenere un’attività sessuale spontanea con una normale intimità e senza eventi avversi.  I dati ottenuti da molti studi hanno accumulato prove evidenti che questo obiettivo può essere ottenuto con la terapia con onde d’urto a bassa intensità (LISW)

L’attrazione potenziale della terapia ad onde d’urto consta nel fatto che, a differenza delle terapie attualmente utilizzate, che sono solo sintomatiche, palliative ed utilizzate a richiesta, le LISW mirano a ripristinare il meccanismo erettivo ed a guarire la disfunzione erettile consentendo di avere erezioni naturali e spontanee.

La terapia permette potenzialmente di tornare ad una condizione di normalità, dove non vi è bisogno di usare  farmaci. Nel caso che si debbano ancora usare i farmaci probabilmente si otterrà da essi un risultato migliore.

Inoltre la LISW può servire a quei pazienti che presentano controindicazioni all’uso dei PDE5-i orali  o dei farmaci iniettivi che resterebbero senza alcuna possibilità terapeutica non chirurgica.

“Un settore finora inesplorato che presenta prospettive di utilizzo molto interessanti è quello dei pazienti “a rischio” per età, stili di vita, sovrappeso, sedentarietà, fumo, presenza di ipertensione, dislipidemia o diabete che iniziano a presentare qualche lieve segno premonitore della disfunzione erettile: erezioni più difficoltose da ottenere o da mantenere, (ma pur sempre sufficienti), necessità di maggiori stimoli eccitatori per ottenere l’erezione, minore rigidità in erezione. Si tratta di soggetti che non hanno ancora bisogno di terapia ma che, verosimilmente, svilupperanno nel tempo la disfunzione erettile. Verosimilmente il trattamento con onde d’urto potrebbe avere in questi pazienti un ruolo “preventivo”, riportando a condizioni ottimali la vascolarizzazione dei loro corpi cavernosi.”